様式第3号(第5条関係)
日常生活用具給付券
給付番号	　	給付決定日	　	
氏名	　	生年月日	　	
住所	　	
保護者氏名	　	続柄	　	
用具の名称	　	
用具業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
　	　	　	　	
月額上限負担額			
　			
上記のとおり決定する。

年　　　　月　　　　日

青ヶ島村長　　　　　　　　　　印　　　	
受領	受領年月日	年　月　日	受領者氏名	印	本人との関係