様式第1号(第2条関係)
公文書開示請求書

青　　第　　号
年　　月　　日

青ヶ島村長　　　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
請求者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　	
　	法人等にあっては、名称、事務所等の所在地及び代表者の氏名	
　　　青ヶ島村情報公開条例第6条の規定により、次のとおり公文書の開示を請求します。	
　	公文書の件名又は内容	　	　	
	請求目的
(○印を付けてください。)	・調査、研究のため(学術目的)
・営利目的(　　　　　　　　　　　　　　)のため
・事実の確認のため(利害確認として)
・その他(　　　　　　　　　　　　　　　)のため		
	請求者の区分
(○印を付けてください。)	・村内に住所を有する者
・村内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
　　事務所等の名称(　　　　　　　　　　　　　)
　　所在地(　　　　　　　　　　　　　)
・村内に存する事務所又は事務所に勤務する者
　　事務所先名称(　　　　　　　　　　　　　)
　　所在地(　　　　　　　　　　　　　)
・村内に存する学校に在学する者
　　学校名(　　　　　　　　　　　　　)
　　所在地(　　　　　　　　　　　　　)
・実施機関が行う事務事業に利害関係を有するもの
　利害関係の内容
　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
	公開の方法	・閲覧
・視聴
・写しの交付