様式第4号(第5条関係)

日常生活用具給付委託通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

青ヶ島村長　　　　　　　　　　印

　日常生活用具の給付について、下記のとおりあなたに委託することと決定しましたので通知します。

給付番号	第　　　　　号	給付決定年月日	年　　月　　日	
氏名	　	
住所	　	
給付種目	　	納期限	　	
費用の総額	円	公費負担額	円	
規定による本人負担額	円	基準超過による本人負担額	円