様式第5号(第5条関係)

却下決定通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

青ヶ島村長　　　　　　　　　　印

　　年　　月　　日に申請がありました日常生活用具の給付・貸与につきましては、審査の結果却下することに決定したので通知します。

記

却下の理由

［審査請求又は取消しの訴えについて］

1　この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、書面で村長に対して審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この決定の日の翌日から1年を経過すると審査請求をすることができなくなります)。

2　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、村を被告として(訴訟において村を代表するものは村長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。