様式第7号(第10条関係)

日常生活用具給付・貸与台帳

No.	障害者名	住所	給付又は貸与物件	価格	備考	
				総額	申請者又は扶養義務者が支払うべき金額	公費負担額		
					規定による負担額	超過負担額