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年 月 日 廃棄物等処理申出書 青ヶ島村長 殿 占有者又は管理者 住所 氏名 印 青ヶ島村廃棄物の処理及び清掃に関する条例第8条の規定により、廃棄物の収集・動物の死体の処理をお願いいたしたいので、申し出ます。 記 1 場所 2 種類 kg 容器 個数 頭(匹) 毛色 雄雌 |
(日本工業規格B・5)
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年 月 日 廃棄物処理手数料減免申請書 青ヶ島村長 殿 申請者住所 氏名 印 青ヶ島村廃棄物の処理及び清掃に関する条例第12条の規定により、下記のとおり手数料の減免をお願いいたしたく、申請いたします。 記 1 廃棄物の種類 2 数量 kg 3 期間 年 月 日から 年 月 日まで 4 規定手数料 5 減免希望額 6 申請の理由 |
(日本工業規格B・5)
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第 号 年 月 日 廃棄物処理手数料減免承認書 申請者 殿 青ヶ島村長 印 年 月 日付で申請のあった手数料の減免については、下記のとおり承認します。 記 1 廃棄物の種類 2 数量 kg 3 期間 年 月 日から 年 月 日まで 4 規定手数料 5 減免金額 |
(日本工業規格B・5)
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年 月 日 青ヶ島村長 殿 申請者 住所 氏名 印 生年月日 年 月 日生 |
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法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称、代表者の氏名 |
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一般廃棄物処理業許可申請書
青ヶ島村廃棄物の処理及び清掃に関する条例第15条の規定により、一般廃棄物処理業の許可を受けたいので、関係書類を添えて、次のとおり申請します。 |
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一般廃棄物の種類 |
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収集・運搬・処分の区分 |
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処理施設・処分場・運搬車の車庫・積換場等の所在地・配置図・設計図(処理施設に限る)・写真・付近の見取図 |
別紙のとおり |
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自動車・船舶その他主たる器材の種類及び数量 |
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収集運搬及び処分の方法 |
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作業場所及び作業方法 |
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従業員の数 |
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添付書類 |
1 住民票の写し(法人にあっては定款及び登記簿謄本) 2 身分証明書 3 印鑑証明書 4 処分を証明できる書類 5 事務所、施設等を自ら所有する場合はそれを証明できる書類、借用している場合はその契約書の写し 6 車検証の写し |
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経由欄 |
手数料欄 |
受付欄 |
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※ |
※ |
※ |
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備考 1 欄内に書ききれないときは、別紙に記入すること。 2 ※印欄には記入しないこと。 |
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(日本工業規格B・4)
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許可一廃第 号 許可証 住所 氏名 |
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法人にあっては、主たる事務所の所在地・名称・代表者の氏名 |
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一般廃棄物処理業については、青ヶ島村廃棄物の処理及び清掃に関する条例第15条の規定により、下記のとおり許可する。 年 月 日 青ヶ島村長 印 記 1 一般廃棄物の種類 2 収集・運搬・処分の区分 3 作業場所 4 許可期限 年 月 日 5 条件 |
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変更事項 |
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届出年月日及び届出番号 |
件名 |
変更内容 |
印 |
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・ ・ 第 号 |
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・ ・ 第 号 |
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・ ・ 第 号 |
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・ ・ 第 号 |
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・ ・ 第 号 |
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(日本工業規格B・5)
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年 月 日 青ヶ島村長 殿 申請者 住所 氏名 印 生年月日 年 月 日生 |
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法人にあっては、主たる事務所の所在地・名称・代表者の氏名 |
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浄化槽清掃業許可申請書 青ヶ島村廃棄物の処理及び清掃に関する条例第16条の規定により、浄化槽清掃業の許可を受けたいので、関係書類を添えて、次のとおり申請します。 |
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運搬車の車庫その他の設備の所在地・配置図・写真・付近の見取図 |
別紙のとおり |
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設備、器材の種類及び数量 |
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収集、運搬及び処分の方法並びに作業計画 |
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従業員の数 |
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添付書類 |
1 住民票の写し(法人にあっては、定款及び登記簿謄本) 2 身分証明書 3 印鑑証明書 4 処分先を証明できる書類 5 事務所・施設等を自ら所有する場合はそれを証明できる書類、借用している場合はその契約書の写し 6 車検証の写し |
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経由欄 |
手数料欄 |
受付欄 |
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※ |
※ |
※ |
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備考 1 欄内に書ききれないときは、別紙に記入すること。 2 ※印欄には記入しないこと。 |
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(日本工業規格B・4)
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許可浄第 号
許可証
住所 氏名 |
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法人にあっては、主たる事務所の所在地・名称・代表者の氏名 |
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浄化槽清掃業については、青ヶ島村廃棄物の処理及び清掃に関する条例第16条の規定により許可する。 年 月 日
青ヶ島村長 印 |
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変更事項 |
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届出年月日及び届出番号 |
件名 |
変更内容 |
印 |
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・ ・ 第 号 |
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・ ・ 第 号 |
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・ ・ 第 号 |
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・ ・ 第 号 |
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・ ・ 第 号 |
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・ ・ 第 号 |
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(日本工業規格B・5)
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5cm |
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青ヶ島村役場 |
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年度 |
7cm |
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大掃除 検査済証 |
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村印 |
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