様式第1号(第4条関係)
傍聴人受付票

年　　　月　　　日　　　	
　	番号	　	　	
	氏名	　		
	住所	　		
	年齢	　		
	会議名	　　　　年青ヶ島村議会第　回定例会		
　　※記入いただいた個人情報は、他の目的には一切利用しません。
　　※記入後、傍聴人受付箱に投函してください。
青ヶ島村議会事務局　　	

傍聴人受付票

年　　　月　　　日　　　	
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	氏名	　		
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	年齢	　		
	会議名	　　　　年青ヶ島村議会第　回定例会		
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　　※記入後、傍聴人受付箱に投函してください。
青ヶ島村議会事務局