様式第1号(第6条関係)

同報無線戸別受信機等借用書

年　　月　　日　

　　青ヶ島村長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

青ヶ島村防災行政無線通信施設借用について

記

1　借用機器及び機械番号　　戸別受信機　　　　　　　番
2　数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　台
3　期間　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　　月　　　日まで
4　遵守事項
　(1)　本機については、無償貸与とする機器の取扱いについては、大切に使用すること。
　(2)　非常電源(乾電池単2×4個)の交換は、利用者が自ら実施すること。
　(3)　機器の損傷が生じた時は、速やかに村役場(総務課)に届け出ること。修理代は、原則的には、利用者の負担とする。
　(4)　特別の事情がない限り、借用期間は自動的に継続されるものとする。
　(5)　世帯転出その他の事情により本機を使用しなくなる場合、事前にその旨を申し出て、返還するものとする。

上記事項を厳守し、借用いたします。