様式第2号(第7条関係)

同報無線戸別受信機等返還書

　1　設置場所　　住所

　　　　　　　　 氏名

　2　受信機等の機械番号　　戸別受信機　　　　　　番

　3　数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　台

　上記のとおり受信機等を添えて返還いたします。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　　青ヶ島村長　　　　様