様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日
　青ヶ島村教育委員会　様

保護者	住民票住所		
	電話番号	（　　　　　）　　　　　―　　　　　	
	氏　　　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	本人との続柄	　父 ・ 母 ・（　　　　　　　　　）	

区域外就学申請書

下記のとおり区域外就学をさせたいので申請します。
記
児童・生徒	氏　　名	ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女	
	生年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
指 定 学 校	立　　　　学校（都道府県名　　　　　　）	
就学希望校	青ヶ島村立青ヶ島小・中学校　　第　　　学年	
就学希望期間	　　　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
申 請 理 由
※ 理由は詳細に記入してください。用紙が不足する場合は別に添付してください。