様式第２号（第５条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　青ヶ島村教育委員会

区域外就学承諾通知書

年　　月　　日付で申請のありました区域外就学について、下記のとおり承諾します。

記
児童・生徒	氏　名	ふりがな
　　　　　　　　　　　　　男・女	
	生年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生	
保護者氏名		続柄		
住民票住所	　	
就学校・学年	青ヶ島村立青ヶ島 小・中 学校　・　第　　　学年	
就 学 期 間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日