様式第３号（第５条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　年　　月　　日

　青ヶ島村立青ヶ島小中学校長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　青ヶ島村教育委員会

区域外就学通知書

他区市町村に住所を存する下記の児童･生徒の保護者から、区域外就学申請があったため、住所地の区市町村教育委員会と協議の結果、貴校に就学させることを承諾したので通知します。

記
児童･生徒	氏　名	ふりがな
　　　　　　　　　　　　　男・女	
	生年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生	
保護者氏名		続柄		
住民票住所	　	
就学校・学年	青ヶ島村立青ヶ島 小・中 学校  ・  第　　　学年	
就 学 期 間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日