様式第５号（第６条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
教育委員会　殿

青ヶ島村教育委員会

区 域 外 就 学 協 議 書

　下記児童･生徒の区域外就学について、当方は差し支えありませんが、学校教育法施行令第９条第２項の規定により協議します。
記
児童･生徒	氏　名	ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女	
	生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日生	
保護者氏名		続柄		
住民票住所	　	
就学希望校・学年	青ヶ島村立青ヶ島 小・中 学校　・　第　　　学年	
就学希望期間	　　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
区域外就学
希 望 理 由		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（あて先）
青ヶ島村教育委員会

教育委員会　 　印

承　諾
区域外就学の協議に関する　　　書
不承諾

年　　月　　日付　　　第　　　号で協議のありました下記の児童・生徒の区域外就学に関する協議について（ 承諾・不承諾 ）します。
記
児童・生徒名		

（不承諾の理由）