様式第６号（第３・４条関係）
児童・生徒預かり証明書

令和　年　　月　　日
青ヶ島村教育委員会　殿

児童・生徒氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住　　　　　所　　　　　　　　都･道･府･県　　　　　　　区･市･町･村 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記の者の保護者は、就労等の理由により児童・生徒の保護監督が困難なため、下記の者に預かってもらうことになりましたので届け出ます。

保 護 者 氏 名  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

電話番号　　　　 　　（　　　　 ）　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
預かり人記入欄

私は、上記の児童・生徒が青ヶ島村立学校へ就学している間、下記住所地において責任をもって預かることに同意します。

令和　年　　月　　日

住　　　　　所　　　東京都青ヶ島村無番地　　　　　　　　　　　　　

保護監督者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

電話番号　　　　 　　（　　　　 ）　　　　　　　

児童・生徒との関係